popis

84letá žena předložená gynekologickému oddělení s 9měsíční anamnézou vulvální bolestivosti, podráždění a krvácení. Její anamnéza zahrnovala sigmoidní adenokarcinom Dukes C, malignita štítné žlázy a mnohočetné lékařské komorbidity včetně fibrilace síní a ischemické choroby srdeční. Pacient byl těžký kuřák. Při pánevním vyšetření došlo k velkému erytematóznímu plaku ovlivňujícímu pravou pyskovou majoru a biopsie (obrázek 1) potvrdily vulvální extramamární Pagetovu chorobu (EMPD). Lokální imichimod (inhibitor TLR-7) byl zpočátku zahájen s minimální odpovědí. Pacient poté podstoupil širokou lokální excizi a během několika příštích let byl vyříznut několik lokálních recidiv. Nakonec pacient vyžadoval radikální excizi s rozdělenou rekonstrukcí kožního štěpu 6 let po původní diagnóze. Tři měsíce po radikálním postupu si pacient stěžoval na vulvální bolest, hematurii a uretrální křeče. Cystoskopie močového měchýře odhalila trabekulovanou sliznici s 1 cm vyvýšenou bledou lézí. Léze byla biopsována a bylo potvrzeno, že vykazuje recidivující vulvální EMPD s rozšířením onemocnění zahrnujícím Pagetovy buňky v močové trubici (obrázek 2) a báze močového měchýře. Po vyšetření na urologii bylo rozhodnuto, že s ohledem na výkonnostní stav pacientky a v souladu se svými přáními nemá nárok na Pokročilé možnosti léčby, jako je radioterapie. Byla proto odkázána na paliativní a bolestivé služby pro nejlepší podpůrnou péči.

Obrázek 1

zvětšení vulválního Pagetu x10. Biopsie na H&e barvení vulvy ukazuje, že část kůže je v souladu s typickými Pagetovými buňkami s jasně vymezenou bohatou bledou cytoplazmou obsahující mucin, rozptýlenou v epidermis.

Obrázek 2

uretrální Pagetovo zvětšení x40. Biopsie na H&e skvrna močové trubice ukazuje část uretrální dlaždicové sliznice s Pagetovými buňkami a pagetoidním postižením sliznice močové trubice v souladu s vulvální extramamární Pagetovou chorobou s rozšířením zahrnujícím močový měchýř a močovou trubici.

EMPD poprvé popsal Sir James Paget v roce 1874,1 a první případ EMPD vulvy byl hlášen v roce 1901.2 EMPD vulvy je vzácný intraepiteliální adenokarcinom-in-situ pocházející z apokrinních potních žláz s Pagetovými buňkami, které se nacházejí na jiných místech než na kůži prsu, jako jsou genitální oblasti (stydké pysky, šourek a perianální kůže). Nejčastěji přidružené karcinomy jsou apokrinní. Vulvální EMPD se nejčastěji vyskytuje u postmenopauzálních žen ve věku 50 let a klinicky se projevuje pruritem a bolestivostí. Léze se obvykle projevuje jako růžová ekzematózní léze s bílými ostrůvky hyperkeratózy a / nebo červenými, šupinatými, plačícími skvrnami.3-6 pacientů může být také asymptomatických nebo může být přítomno s bolestí, krvácením a chronickým svěděním po několika neúspěšných pokusech o zvlhčovače a topické steroidní krémy s minimální odpovědí. Diagnóza se provádí biopsií kůže a nebo imunohistochemickým barvením GCDFP-15, CK-7, CK-20 a CEA. Patologicky se EMPD vulvy podobá prsním Pagetům bradavky a dvorce.7 8

Mezi další faktory spojené s EMPD vulvy patří bělošská rasa, genetická predispozice, předchozí ozáření, zvýšený index tělesné hmotnosti a anamnéza hormonální substituční terapie.9

pacienti s EMPD vulvy jsou vystaveni zvýšenému riziku synchronních nebo metachronních novotvarů včetně cervikálních, kolorektálních a přechodných karcinomů epitelu.7 8 10 proto byl v některých případech doporučen rutinní screening a prodloužený dohled, i když neexistují žádné jasné pokyny. Doporučené screeningové testy k vyloučení koexistujících malignit zahrnují kolonoskopii, cervikální cytologii, mamogram, cystoskopii a/nebo močovou cytologii k vyloučení koexistujících nebo podkladových malignit.7-10

diferenciální diagnózy vulválního EMPD zahrnují psoriázu, linchen simplex chronicus / sclerosus / planus, diferencovanou vulvální intraepiteliální neoplazii, spinocelulární karcinom, histiocytózu, condylomata acuminata a melanom.11

prognóza je příznivá, pokud je léze lokalizována do epidermis, ale špatná s invazí do dermis. Léčba první linie zahrnuje vulvektomii a / nebo širokou lokální excizi se širokými okraji až 1,5-2 cm od viditelné léze.

míra recidivy po chirurgické excizi je údajně 32% 12 a až 50% -70% lézí bude mít pozitivní resekční okraje.7 9 13 Paget ‚ s byl také v ojedinělých případech léčen Imichimodovým krémem nebo Cidofovirem, radioterapií, laserem a fotodynamickou terapií. Malé procento (10% -20%) nese základní malignitu. Primární původ je kůže a sekundární přilehlé oblasti mohou sahat od močové trubice, děložního čípku, močového měchýře, 4 14-17 prsu a střeva.

možností léčby v tomto případě by bylo pokračovat v operaci, ale to by zahrnovalo rozsáhlou resekci cystouretrektomií a ileálními kanály. Radioterapie je někdy léčba volby v případech postchirurgické recidivy. Kombinovaná léčba se zahrnutím chemoterapie neprokázala žádný jasný přínos. Výsledky s širokou lokální excizí představují výrazně delší míru přežití oproti radikálním intervencím.4 9 alternativní terapie, jako je lékařská léčba Imichimodu, však zůstávají nejasné a kontroverzní, protože některé studie prokázaly pozitivní klinickou odpověď s rekurentní EMPD vulvy.7 18

nedávno specifický uroteliální marker, GATA-3, klasifikovaný jako vysoce citlivý a specifický pro uroteliální a karcinomy prsu, nedokázal rozlišit mezi primární vulvální Pagetovou chorobou od pagetoidní uroteliální intraepiteliální neoplazie.19

učební body

  • primární léčba Pagetovy choroby vulvy zůstává chirurgická, ačkoli existují alternativní terapie a optimální řízení v současné době zůstává nejasné.6 7 18

  • pacienti s extramamární Pagetovou chorobou (EMPD) vulvy mají zvýšené riziko souběžných nebo metachronních novotvarů a je třeba zvážit rutinní screening a sledování (kolonoskopie, cervikální cytologie, mamografie a cystoskopie).6-10

  • EMPD vulvy je pro chirurgy obtížné léčit, protože většina pacientů bude mít více recidiv.7 9 12

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.