beskrivelse

en 84-årig kvinde præsenteret for gynækologisk afdeling med en 9-måneders historie med vulval ømhed, irritation og blødning. Hendes medicinske historie omfattede Dukes C sigmoid adenocarcinom, malignitet i skjoldbruskkirtlen og flere medicinske comorbiditeter inklusive atrieflimren og iskæmisk hjertesygdom. Patienten var en stor ryger. Ved bækkenundersøgelse var der en stor erytematøs plak, der påvirkede højre labia majora, og biopsier (figur 1) Bekræftede vulval ekstramammær Pagets sygdom (EMPD). TLR – 7-hæmmer blev oprindeligt startet med minimal respons. Patienten gennemgik derefter en bred lokal udskæring og havde flere lokale gentagelser udskåret i løbet af de næste par år. Endelig krævede patienten radikal udskæring med en splittet hudtransplantatrekonstruktion 6 år efter den oprindelige diagnose. Tre måneder efter den radikale procedure klagede patienten over vulvalsmerter, hæmaturi og urethral spasme. Cystoskopi af blæren afslørede en trabekuleret slimhinde med en 1 cm hævet bleg læsion. Læsionen blev biopsieret og bekræftet for at vise tilbagevendende vulval EMPD med sygdomsforlængelse, der involverede Pagets celler i urinrøret (figur 2) og bunden af blæren. Efter urologisk gennemgang blev det besluttet, at hun i betragtning af patientens performane status og i overensstemmelse med hendes ønsker ikke var berettiget til avancerede behandlingsmuligheder såsom strålebehandling. Hun blev derfor henvist til palliativ og smerte tjenester for bedste støttende pleje.

Figur 1

vulval Pagets forstørrelse 10. Biopsi på h&e plet af vulva viser, at en del af huden er i overensstemmelse med typiske Pagets celler med klart afgrænset rigelig bleg cytoplasma indeholdende mucin, spredt i epidermis.

figur 2

urethral Pagets forstørrelse på 40. Biopsi på h&e plet i urinrøret viser en sektion af urethral pladeformet slimhinde med Pagets celler og pagetoid involvering af urethral slimhinden i overensstemmelse med vulval ekstramammary Pagets sygdom med forlængelse, der involverer blæren og urinrøret.

EMPD blev først beskrevet af Sir James Paget i 1874,1, og det første tilfælde af EMPD af vulva blev rapporteret i 1901.2 EMPD af vulva er et sjældent intraepitelialt adenocarcinom-in-situ med oprindelse i de apokrine svedkirtler med Pagets celler, der findes på andre steder end brystets hud, såsom kønsområderne (labia majora, pungen og perianal hud). De hyppigst associerede carcinomer er apokrine. Vulval EMPD forekommer oftest hos postmenopausale kvinder i 50 ‘ erne og har klinisk kløe og ømhed. Læsionen præsenterer typisk som en lyserød eksemematøs lignende læsion med hvide øer af hyperkeratose og/eller røde, flaky, grædende pletter.3-6 patienter kan også være asymptomatiske eller have smerter, blødning og kronisk kløe efter flere mislykkede forsøg med fugtighedscreme og topiske steroidcremer med minimal respons. Diagnosen stilles ved hudbiopsi og eller immunhistokemisk farvning af GCDFP-15, CK-7, CK-20 og CEA. Patologisk, EMPD af vulva ligner bryst Pagets af brystvorten og areola.7 8

andre faktorer forbundet med empd af vulva inkluderer kaukasisk race, genetisk disposition, tidligere strålingseksponering, øget kropsmasseindeks og historie med hormonbehandling.9

patienter med empd i vulva har øget risiko for synkrone eller metakrone neoplasmer inklusive cervikale, kolorektale og overgangsepitelcarcinomer.7 8 10 Derfor er rutinemæssig screening i nogle tilfælde og langvarig overvågning blevet anbefalet, selvom der ikke er nogen klare retningslinjer. Anbefalede screeningstest for at udelukke co-eksisterende maligniteter inkluderer koloskopi, cervikal cytologi, mammogram, cystoskopi og/eller urincytologi for at udelukke sameksisterende eller underliggende maligniteter.7-10

differentielle diagnoser af vulval EMPD inkluderer psoriasis, linchen simpleks chronicus/sclerosus/planus, differentieret vulval intraepitelial neoplasi, pladecellecarcinom, histiocytose, condylomata acuminata og melanom.11

prognosen er gunstig, hvis læsionen er lokaliseret til epidermis, men dårlig med invasion til dermis. Førstelinjebehandling inkluderer vulvektomi og / eller bred lokal udskæring med brede marginer op til 1,5– 2 cm væk fra synlig læsion.

tilbagefaldshastighed efter kirurgisk udskæring er angiveligt 32% 12 og op til 50% -70% af læsionerne vil have positive resektionsmargener.7 9 13 Paget ‘ s er også blevet behandlet med imikvimod creme eller Cidofovir, strålebehandling, laser og fotodynamisk terapi i isolerede tilfælde. En lille procentdel (10% -20%) bærer en underliggende malignitet. Primær oprindelse er hud og sekundære tilstødende regioner kan strække sig fra urinrøret, livmoderhalsen, blæren,4 14-17 bryst og tarm.

en mulighed for behandling i dette tilfælde ville have været at fortsætte med kirurgi, men dette ville have involveret en omfattende resektion med cystourethrektomi og ilealledninger. Strålebehandling er undertiden behandling af valg i tilfælde af postkirurgisk gentagelse. Kombinationsbehandling med inklusion af kemoterapi har ikke vist nogen klar fordel. Resultater med bred lokal udskæring udgør betydeligt længere overlevelsesrater versus radikale indgreb.4 9 alligevel forbliver alternative terapier såsom medicinsk behandling af Imikvimod uklar og kontroversiel, da nogle undersøgelser viste et positivt klinisk respons med tilbagevendende EMPD i vulva.7 18

for nylig kunne en specifik urothelial markør, GATA-3, klassificeret som meget følsom og specifik for urotheliale og brystcarcinomer ikke skelne mellem primær vulval Pagets sygdom fra pagetoid urothelial intraepitelial neoplasi.19

læringspunkter

  • primær behandling af Pagets sygdom i vulva forbliver kirurgi, selvom der findes alternative terapier, og den optimale styring er i øjeblikket uklar.6 7 18

  • patienter med Ekstramammær Pagets sygdom (EMPD) i vulva har øget risiko for samtidige eller metakrone neoplasmer, og rutinemæssig screening og overvågning (koloskopi, cervikal cytologi, mammografi og cystoskopi) bør overvejes.6-10

  • EMPD af vulva er vanskelig at behandle for kirurger, da flertallet af patienterne vil have flere gentagelser.7 9 12

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.