Beschreibung

Eine 84-jährige Frau wurde der gynäkologischen Abteilung mit einer 9-monatigen Vorgeschichte von Vulvaschmerzen, Reizungen und Blutungen vorgestellt. Ihre Krankengeschichte umfasste Dukes C Sigmoid Adenokarzinom, Malignität der Schilddrüse und mehrere medizinische Komorbiditäten einschließlich Vorhofflimmern und ischämische Herzkrankheit. Der Patient war ein starker Raucher. Bei der Beckenuntersuchung gab es eine große erythematöse Plaque, die die rechten Schamlippen betraf, und Biopsien (Abbildung 1) bestätigten die vulvale extramammäre Paget-Krankheit (EMPD). Topisches Imiquimod (TLR-7-Inhibitor) wurde zunächst mit minimalem Ansprechen begonnen. Der Patient unterzog sich dann einer breiten lokalen Exzision und hatte in den nächsten Jahren mehrere lokale Rezidive. Schließlich benötigte der Patient 6 Jahre nach der ursprünglichen Diagnose eine radikale Exzision mit einer Rekonstruktion eines Spalthauttransplantats. Drei Monate nach dem radikalen Eingriff klagte der Patient über Vulvaschmerzen, Hämaturie und Harnröhrenkrampf. Die Zystoskopie der Blase ergab eine trabekulierte Schleimhaut mit einer 1 cm erhöhten blassen Läsion. Die Läsion wurde biopsiert und bestätigt, um wiederkehrende vulvale EMPD mit Krankheitsausdehnung mit Paget-Zellen in der Harnröhre (Abbildung 2) und der Basis der Blase zu zeigen. Im Anschluss an die urologische Überprüfung wurde entschieden, dass die Patientin aufgrund ihres Gesundheitszustands und ihrer Wünsche nicht für fortgeschrittene Behandlungsoptionen wie Strahlentherapie in Frage kommt. Sie wurde daher an Palliativ- und Schmerzdienste überwiesen, um die beste unterstützende Versorgung zu erhalten.

Abbildung 1

Vulval Pagets 10-fache Vergrößerung. Biopsie auf H&E Fleck der Vulva zeigt einen Abschnitt der Haut ist im Einklang mit typischen Paget-Zellen mit deutlich abgegrenzten reichlich blasses Zytoplasma enthält Mucin, verstreut in der Epidermis.

Abbildung 2

Urethrale Paget’s x40 Vergrößerung. Die Biopsie an der H & E-Färbung der Urethra zeigt einen Abschnitt der urethralen Plattenepithelschleimhaut mit Paget-Zellen und pagetoider Beteiligung der Urethralschleimhaut im Einklang mit der vulvalen extramammären Paget-Krankheit mit Verlängerung der Blase und der Harnröhre.

EMPD wurde erstmals 1874 von Sir James Paget beschrieben, 1 und der erste Fall von EMPD der Vulva wurde 1901 gemeldet.2. der Vulva ist ein seltenes intraepitheliales Adenokarzinom-in-situ mit Ursprung in den apokrinen Schweißdrüsen mit Paget-Zellen an anderen Stellen als der Haut der Brust wie den Genitalregionen (Schamlippen, Hodensack und Perianalhaut). Die am häufigsten assoziierten Karzinome sind apokrin. Vulvale EMPD tritt am häufigsten bei postmenopausalen Frauen in den 50ern auf und zeigt klinisch Juckreiz und Schmerzen. Die Läsion präsentiert sich typischerweise als rosa ekzematöse Läsion mit weißen Hyperkeratose-Inseln und / oder roten, schuppigen, weinenden Flecken.3-6 Patienten können auch asymptomatisch sein oder nach mehreren erfolglosen Versuchen mit Feuchtigkeitscremes und topischen Steroidcremes mit minimalem Ansprechen Schmerzen, Blutungen und chronischen Juckreiz aufweisen. Die Diagnose wird durch Hautbiopsie und / oder immunhistochemische Färbung von GCDFP-15, CK-7, CK-20 und CEA gestellt. Pathologisch ähnelt EMPD der Vulva Brust Paget der Brustwarze und Warzenhof.7 8

Andere Faktoren im Zusammenhang mit EMPD der Vulva sind kaukasische Rasse, genetische Veranlagung, vorherige Strahlenexposition, erhöhter Body-Mass-Index und Geschichte der Hormonersatztherapie.9

Patienten mit EMPD der Vulva haben ein erhöhtes Risiko für synchrone oder metachrone Neoplasmen, einschließlich zervikaler, kolorektaler und Übergangsepithelkarzinome.7 8 10 Daher wurde in einigen Fällen ein routinemäßiges Screening und eine längere Überwachung empfohlen, obwohl es keine klaren Richtlinien gibt. Empfohlene Screening-Tests, um gleichzeitig bestehende Malignome auszuschließen, umfassen Koloskopie, Zervixzytologie, Mammographie, Zystoskopie und / oder Harnzytologie, um koexistierende oder zugrunde liegende Malignome auszuschließen.7-10

Differentialdiagnosen der vulvalen EMPD umfassen Psoriasis, Linchen simplex chronicus / sclerosus / planus, differenzierte vulvale intraepitheliale Neoplasie, Plattenepithelkarzinom, Histiozytose, Condylomata acuminata und Melanom.11

Die Prognose ist günstig, wenn die Läsion in der Epidermis lokalisiert ist, aber schlecht in Bezug auf die Invasion der Dermis. Die Erstlinienbehandlung umfasst eine Vulvektomie und / oder eine breite lokale Exzision mit breiten Rändern von bis zu 1,5– 2 cm von der sichtbaren Läsion entfernt.

Die Rezidivrate nach chirurgischer Exzision beträgt Berichten zufolge 32%12 und bis zu 50% -70% der Läsionen weisen positive Resektionsränder auf.7 9 13 Paget wurde in Einzelfällen auch mit Imiquimod-Creme oder Cidofovir, Strahlentherapie, Laser- und photodynamischer Therapie behandelt. Ein kleiner Prozentsatz (10% -20%) trägt eine zugrunde liegende Malignität. Primärer Ursprung ist die Haut und sekundäre benachbarte Regionen können von der Harnröhre, Gebärmutterhals, Blase,4 14-17 Brust und Darm erstrecken.

Eine Behandlungsoption in diesem Fall wäre eine Operation gewesen, aber dies hätte eine umfangreiche Resektion mit Zystourethrektomie und Ileumkanälen mit sich gebracht. Strahlentherapie ist manchmal die Behandlung der Wahl in Fällen von postoperativen Rezidiven. Eine Kombinationstherapie unter Einbeziehung einer Chemotherapie hat keinen eindeutigen Nutzen gezeigt. Ergebnisse mit breiter lokaler Exzision stellen signifikant längere Überlebensraten im Vergleich zu radikalen Interventionen dar.4 9 Alternative Therapien wie die medizinische Behandlung mit Imiquimod bleiben jedoch unklar und umstritten, da einige Studien ein positives klinisches Ansprechen bei rezidivierender EMPD der Vulva zeigten.7 18

Kürzlich konnte ein spezifischer Urothelmarker, GATA-3, der als hochempfindlich und spezifisch für Urothel- und Brustkarzinome eingestuft wurde, nicht zwischen primärer vulvaler Paget-Krankheit und pagetoider urothelialer intraepithelialer Neoplasie unterscheiden.19

Lernpunkte

  • Primäre Behandlung für Morbus Paget der Vulva bleibt Chirurgie, obwohl alternative Therapien existieren und das optimale Management bleibt derzeit unklar.6 7 18

  • Patienten mit extramammärer Paget-Krankheit (EMPD) der Vulva haben ein erhöhtes Risiko für begleitende oder metachrone Neoplasmen, und routinemäßiges Screening und Überwachung (Koloskopie, Zervixzytologie, Mammographie und Zystoskopie) sollten in Betracht gezogen werden.6-10

  • EMPD der Vulva ist für Chirurgen schwierig zu behandeln, da die Mehrheit der Patienten mehrere Rezidive haben wird.7 9 12

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