Descripción

Una mujer de 84 años de edad se presentó al departamento de ginecología con un historial de 9 meses de dolor, irritación y sangrado vulvar. Su historial médico incluyó adenocarcinoma sigmoide Dukes C, malignidad tiroidea y múltiples comorbilidades médicas, incluyendo fibrilación auricular y cardiopatía isquémica. El paciente fumaba mucho. En el examen pélvico, se observó una gran placa eritematosa que afectaba los labios mayores derechos, y las biopsias (figura 1) confirmaron la enfermedad de Paget extramamaria vulvar (EMPD). El imiquimod tópico (inhibidor de TLR-7) se inició inicialmente con una respuesta mínima. A continuación, el paciente se sometió a una escisión local amplia y se le extirparon varias recidivas locales en los años siguientes. Finalmente, el paciente requirió escisión radical con reconstrucción de injerto de piel dividida 6 años después del diagnóstico original. Tres meses después del procedimiento radical, la paciente se quejó de dolor vulvar, hematuria y espasmo uretral. La cistoscopia de la vejiga reveló una mucosa trabeculada con una lesión pálida elevada de 1 cm. Se realizó una biopsia de la lesión y se confirmó que mostraba DME vulvar recurrente con extensión de la enfermedad que afectaba a las células de Paget en la uretra (figura 2) y la base de la vejiga. Después de la revisión urológica, se tomó la decisión de que, en vista del estado de desempeño de la paciente y de acuerdo con sus deseos, no era elegible para opciones de tratamiento avanzadas como la radioterapia. Por lo tanto, fue remitida a servicios paliativos y de dolor para obtener la mejor atención de apoyo.

Figura 1

Aumento x10 de Vulval Paget. La biopsia de la mancha H&E de la vulva muestra que una sección de la piel está en consonancia con las células típicas de Paget con citoplasma pálido abundante claramente demarcado que contiene mucina, dispersa dentro de la epidermis.

Figura 2

Aumento de Paget uretral x40. La biopsia de la tinción H& E de la uretra muestra una sección de la mucosa escamosa uretral con células de Paget y compromiso pagetoide de la mucosa uretral de acuerdo con la enfermedad extramamaria vulvar de Paget con extensión que compromete la vejiga y la uretra.

El EMPD fue descrito por primera vez por Sir James Paget en 18741, y el primer caso de EMPD de la vulva fue reportado en 1901.2 La DME de la vulva es un adenocarcinoma intraepitelial in situ poco frecuente que se origina en las glándulas sudoríparas apocrinas con células de Paget que se encuentran en sitios distintos de la piel de la mama, como las regiones genitales (labios mayores, escroto y piel perianal). Los carcinomas más frecuentemente asociados son los apocrinos. La EMPD vulvar ocurre con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas de 50 años y se presenta clínicamente con prurito y dolor. La lesión se presenta típicamente como una lesión rosada de tipo eccematoso con islas blancas de hiperqueratosis y / o parches rojos, escamosos y llorosos.3-6 Pacientes también pueden ser asintomáticos o presentar dolor, sangrado y picazón crónica después de varios intentos fallidos de hidratantes y cremas tópicas con esteroides con una respuesta mínima. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de piel o tinción inmunohistoquímica de GCDFP-15, CK-7, CK-20 y CEA. Patológicamente, el EMPD de la vulva se asemeja al Paget mamario del pezón y la areola.7 8

Otros factores asociados con la DME de la vulva incluyen la raza caucásica, la predisposición genética, la exposición previa a la radiación, el aumento del índice de masa corporal y los antecedentes de terapia de reemplazo hormonal.9

Los pacientes con DME de la vulva tienen un mayor riesgo de neoplasias sincrónicas o metacrónicas, incluidos carcinomas del epitelio cervical, colorrectal y de transición.7 8 10 Por lo tanto, en algunos casos se ha recomendado el cribado de rutina y la vigilancia prolongada, aunque no hay directrices claras. Las pruebas de detección recomendadas para descartar neoplasias malignas coexistentes incluyen colonoscopia, citología cervical, mamografía, cistoscopia y / o citología urinaria para descartar neoplasias malignas coexistentes o subyacentes.7-10

Los diagnósticos diferenciales de DME vulvar incluyen psoriasis, linfa simple crónica / escleroso / plano, neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada, carcinoma de células escamosas, histiocitosis, condilomas acuminados y melanoma.11

El pronóstico es favorable si la lesión se localiza en la epidermis, pero es deficiente con invasión de la dermis. El tratamiento de primera línea incluye vulvectomía y / o escisión local amplia con márgenes amplios de hasta 1,5 a 2 cm de distancia de la lesión visible.

La tasa de recurrencia después de la escisión quirúrgica es, según se informa, del 32% 12 y hasta el 50-70% de las lesiones tendrán márgenes de resección positivos.7 9 13 Paget también ha sido tratado con crema de Imiquimod o Cidofovir, radioterapia, láser y terapia fotodinámica en casos aislados. Un pequeño porcentaje (10-20%) es portador de una neoplasia maligna subyacente. El origen primario es la piel y las regiones adyacentes secundarias pueden extenderse desde la uretra, el cuello uterino,la vejiga, 4 14-17 la mama y el intestino.

Una opción de tratamiento en este caso habría sido proceder con cirugía, pero esto habría implicado una resección extensa con cistouretrectomía y conductos ileales. La radioterapia es a veces el tratamiento de elección en casos de recurrencia posquirúrgica. El tratamiento combinado con inclusión de quimioterapia no ha mostrado un beneficio claro. Los desenlaces con escisión local amplia presentan tasas de supervivencia significativamente más largas que las intervenciones radicales.4 9 Sin embargo, las terapias alternativas, como el tratamiento médico de Imiquimod, siguen siendo poco claras y controvertidas, ya que algunos estudios mostraron una respuesta clínica positiva con la EMP recurrente de la vulva.7 18

Recientemente, un marcador urotelial específico, GATA-3, clasificado como altamente sensible y específico para carcinomas uroteliales y de mama, no logró diferenciar entre enfermedad de Paget vulvar primaria de neoplasia intraepitelial urotelial pagetoide.19

Puntos de aprendizaje

  • El tratamiento primario para la enfermedad de Paget de la vulva sigue siendo la cirugía, aunque existen terapias alternativas y el manejo óptimo actualmente no está claro.6 7 18

  • Los pacientes con enfermedad extramamaria de Paget (EMPD) de la vulva tienen un mayor riesgo de neoplasias concomitantes o metacrónicas, por lo que se debe considerar la realización de exámenes de detección y vigilancia rutinarios (colonoscopia, citología cervical, mamografía y cistoscopia).6-10

  • La EMPD de la vulva es difícil de tratar para los cirujanos, ya que la mayoría de los pacientes tendrán múltiples recidivas.7 9 12

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