Descrizione

Una donna di 84 anni si è presentata al reparto di ginecologia con una storia di 9 mesi di dolore, irritazione e sanguinamento della vulva. La sua storia medica comprendeva adenocarcinoma sigmoideo di Dukes C, malignità tiroidea e comorbidità mediche multiple tra cui fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica. Il paziente era un fumatore accanito. All’esame pelvico, c’era una grande placca eritematosa che interessava le grandi labbra destra e le biopsie (figura 1) hanno confermato la malattia di Paget extramammaria vulvale (EMPD). L’imiquimod topico (inibitore TLR-7) è stato inizialmente iniziato con una risposta minima. Il paziente ha quindi subito un’ampia escissione locale e ha avuto diverse recidive locali asportate nei prossimi anni. Infine, il paziente ha richiesto l’escissione radicale con una ricostruzione dell’innesto cutaneo diviso 6 anni dopo la diagnosi originale. Tre mesi dopo la procedura radicale, il paziente lamentava dolore vulvare, ematuria e spasmo uretrale. La cistoscopia della vescica ha rivelato una mucosa trabecolata con una lesione pallida sollevata di 1 cm. La lesione è stata sottoposta a biopsia e confermata per mostrare recidiva EMPD vulvale con estensione della malattia che coinvolge le cellule di Paget nell’uretra (figura 2) e la base della vescica. In seguito alla revisione urologica, è stata presa la decisione che, in considerazione dello stato di performance del paziente e in linea con i suoi desideri, non era ammissibile per opzioni di trattamento avanzate come la radioterapia. È stata quindi indirizzata ai servizi palliativi e del dolore per la migliore assistenza di supporto.

Figura 1

Ingrandimento x10 di Vulval Paget. Biopsia su H & E macchia della vulva mostra una sezione della pelle è in linea con le cellule tipiche di Paget con chiaramente delimitato abbondante citoplasma pallido contenente mucina, sparsi all’interno dell’epidermide.

Figura 2

Ingrandimento uretrale x40 di Paget. La biopsia su H&E macchia dell’uretra mostra una sezione della mucosa squamosa uretrale con cellule di Paget e coinvolgimento pagetoide della mucosa uretrale in linea con la malattia di Paget extramammaria vulvale con estensione che coinvolge la vescica e l’uretra.

EMPD è stato descritto per la prima volta da Sir James Paget nel 1874,1 e il primo caso di EMPD della vulva è stato riportato nel 1901.2 EMPD della vulva è un raro adenocarcinoma intraepiteliale-in-situ originario delle ghiandole sudoripare apocrine con le cellule di Paget trovate in siti diversi dalla pelle del seno come le regioni genitali (grandi labbra, scroto e pelle perianale). I carcinomi più frequentemente associati sono apocrini. EMPD Vulvale più comunemente si verifica nelle donne in postmenopausa nel loro 50s e presenta clinicamente con prurito e dolore. La lesione si presenta tipicamente come una lesione simile a quella eczematosa rosa con isole bianche di ipercheratosi e / o chiazze rosse, squamose e piangenti.3-6 Pazienti possono anche essere asintomatici o presenti con dolore, sanguinamento e prurito cronico dopo diversi tentativi infruttuosi di creme idratanti e creme steroidee topiche con risposta minima. La diagnosi viene effettuata mediante biopsia cutanea e o colorazione immunoistochimica di GCDFP-15, CK-7, CK-20 e CEA. Patologicamente, l’EMPD della vulva assomiglia al Paget mammario del capezzolo e dell’areola.7 8

Altri fattori associati all’EMPD della vulva includono razza caucasica, predisposizione genetica, precedente esposizione alle radiazioni, aumento dell’indice di massa corporea e anamnesi di terapia ormonale sostitutiva.9

I pazienti con EMPD della vulva sono ad aumentato rischio di neoplasie sincrone o metacroniche, inclusi carcinomi epiteliali cervicali, colorettali e transitori.7 8 10 Pertanto, in alcuni casi è stato raccomandato uno screening di routine e una sorveglianza prolungata, sebbene non esistano linee guida chiare. I test di screening raccomandati per escludere neoplasie coesistenti includono la colonscopia, la citologia cervicale, la mammografia, la cistoscopia e/o la citologia urinaria per escludere neoplasie coesistenti o sottostanti.7-10

Diagnosi differenziale di EMPD vulvale comprende psoriasi, linchen simplex chronicus/sclerosus/planus, neoplasia intraepiteliale vulvale differenziata, carcinoma a cellule squamose, istiocitosi, condilomi acuminati e melanoma.11

La prognosi è favorevole se la lesione è localizzata all’epidermide ma scarsa con invasione al derma. Il trattamento di prima linea comprende vulvectomia e / o ampia escissione locale con ampi margini fino a 1,5– 2 cm di distanza dalla lesione visibile.

Il tasso di recidiva dopo l’escissione chirurgica è riferito al 32% 12 e fino al 50% -70% delle lesioni avrà margini di resezione positivi.7 9 13 Paget è stato anche trattato con Imiquimod crema o Cidofovir, radioterapia, laser e terapia fotodinamica in casi isolati. Una piccola percentuale (10% -20%) porta una malignità sottostante. L’origine primaria è la pelle e le regioni adiacenti secondarie possono estendersi dall’uretra, dalla cervice,dalla vescica, dal seno 4 14-17 e dall’intestino.

Un’opzione per il trattamento in questo caso sarebbe stata quella di procedere con un intervento chirurgico, ma ciò avrebbe comportato una resezione estesa con cistouretrectomia e condotti ileali. La radioterapia è talvolta un trattamento di scelta nei casi di recidiva post-chirurgica. Il trattamento di combinazione con l’inclusione della chemioterapia non ha mostrato alcun chiaro beneficio. I risultati con un’ampia escissione locale pongono tassi di sopravvivenza significativamente più lunghi rispetto agli interventi radicali.4 9 Tuttavia, terapie alternative come la gestione medica di Imiquimod rimangono poco chiare e controverse in quanto alcuni studi hanno mostrato una risposta clinica positiva con EMPD ricorrente della vulva.7 18

Recentemente, un marcatore uroteliale specifico, GATA-3, classificato come altamente sensibile e specifico per i carcinomi uroteliali e mammari non è riuscito a distinguere tra la malattia di Paget vulvale primaria dalla neoplasia intraepiteliale uroteliale pagetoide.19

Punti di apprendimento

  • Il trattamento primario per la malattia di Paget della vulva rimane un intervento chirurgico, sebbene esistano terapie alternative e la gestione ottimale attualmente non sia chiara.6 7 18

  • I pazienti con malattia extramammaria di Paget (EMPD) della vulva sono ad aumentato rischio di neoplasie concomitanti o metacroniche e devono essere presi in considerazione lo screening e la sorveglianza di routine (colonscopia, citologia cervicale, mammografia e cistoscopia).6-10

  • EMPD della vulva è difficile da trattare per i chirurghi come la maggior parte dei pazienti avrà recidive multiple.7 9 12

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