Description

Une femme de 84 ans s’est présentée au service de gynécologie avec des antécédents de douleurs vulvaires, d’irritation et de saignements pendant 9 mois. Ses antécédents médicaux comprenaient un adénocarcinome sigmoïde de Dukes C, une tumeur maligne de la thyroïde et de multiples comorbidités médicales, notamment une fibrillation auriculaire et une cardiopathie ischémique. Le patient était un gros fumeur. Lors de l’examen pelvien, il y avait une grande plaque érythémateuse affectant les grandes lèvres droites et des biopsies (figure 1) ont confirmé la maladie de Paget extra-mammaire vulvaire (EMPD). L’imiquimod topique (inhibiteur de TLR-7) a été initialement démarré avec une réponse minimale. Le patient a ensuite subi une large excision locale et plusieurs récidives locales ont été excisées au cours des années suivantes. Enfin, le patient a eu besoin d’une excision radicale avec une reconstruction de greffe de peau fendue 6 ans après le diagnostic initial. Trois mois après l’intervention radicale, le patient s’est plaint de douleurs vulvaires, d’hématurie et de spasmes urétraux. La cystoscopie de la vessie a révélé une muqueuse trabéculée avec une lésion pâle surélevée de 1 cm. La lésion a été biopsiée et a confirmé qu’elle présentait une EMPD vulvaire récurrente avec extension de la maladie impliquant les cellules de Paget dans l’urètre (figure 2) et la base de la vessie. À la suite d’un examen urologique, il a été décidé que, compte tenu de l’état de performance de la patiente et conformément à ses souhaits, elle n’était pas éligible pour des options de traitement avancées telles que la radiothérapie. Elle a donc été dirigée vers les services de soins palliatifs et de traitement de la douleur pour obtenir les meilleurs soins de soutien.

Figure 1

Grossissement x10 de Vulval Paget. La biopsie sur la tache H&E de la vulve montre qu’une section de la peau est conforme aux cellules typiques de Paget avec un cytoplasme pâle abondant clairement délimité contenant de la mucine, dispersé dans l’épiderme.

Figure 2

Grossissement x40 du Paget urétral. La biopsie sur la tache H & E de l’urètre montre une section de la muqueuse squameuse urétrale avec des cellules de Paget et une atteinte pagétoïde de la muqueuse urétrale conformément à la maladie de Paget extra-mammaire vulvaire avec extension impliquant la vessie et l’urètre.

L’EMPD a été décrite pour la première fois par Sir James Paget en 18741 et le premier cas d’EMPD de la vulve a été signalé en 1901.2 L’EMPD de la vulve est un adénocarcinome intraépithélial rare in situ originaire des glandes sudoripares apocrines avec des cellules de Paget trouvées dans des sites autres que la peau du sein tels que les régions génitales (grandes lèvres, scrotum et peau périanale). Les carcinomes les plus fréquemment associés sont apocrins. L’EMPD vulvaire survient le plus souvent chez les femmes ménopausées âgées de 50 ans et présente cliniquement un prurit et une douleur. La lésion se présente généralement sous la forme d’une lésion eczémateuse rose avec des îlots blancs d’hyperkératose et / ou des plaques rouges, squameuses et pleureuses.3 à 6 patients peuvent également être asymptomatiques ou présenter des douleurs, des saignements et des démangeaisons chroniques après plusieurs tentatives infructueuses d’hydratants et de crèmes stéroïdes topiques avec une réponse minimale. Le diagnostic est posé par biopsie cutanée et / ou coloration immunohistochimique de GCDFP-15, CK-7, CK-20 et CEA. Pathologiquement, l’EMPD de la vulve ressemble au Paget mammaire du mamelon et de l’aréole.7 8

D’autres facteurs associés à l’EMPD de la vulve comprennent la race caucasienne, la prédisposition génétique, une exposition antérieure aux radiations, une augmentation de l’indice de masse corporelle et des antécédents de traitement hormonal substitutif.9

Les patients atteints d’EMPD de la vulve présentent un risque accru de néoplasmes synchrones ou métachroniques, y compris des carcinomes de l’épithélium cervical, colorectal et de transition.7 8 10 Par conséquent, dans certains cas, un dépistage systématique et une surveillance prolongée ont été recommandés, bien qu’il n’existe pas de directives claires. Les tests de dépistage recommandés pour exclure les tumeurs malignes coexistantes comprennent la coloscopie, la cytologie cervicale, la mammographie, la cystoscopie et / ou la cytologie urinaire pour exclure les tumeurs malignes coexistantes ou sous-jacentes.7-10

Les diagnostics différentiels d’EMPD vulvaire comprennent le psoriasis, le linchen simplex chronicus / sclérosus / plan, la néoplasie intraépithéliale vulvaire différenciée, le carcinome épidermoïde, l’histiocytose, les condylomes acuminés et le mélanome.11

Le pronostic est favorable si la lésion est localisée à l’épiderme mais pauvre avec invasion au derme. Le traitement de première intention comprend une vulvectomie et / ou une excision locale large avec de larges marges allant jusqu’à 1,5–2 cm de la lésion visible.

Le taux de récidive après excision chirurgicale serait de 32%12 et jusqu’à 50% à 70% des lésions auront des marges de résection positives.7 9 13 Paget a également été traité avec la crème d’Imiquimod ou le Cidofovir, la radiothérapie, le laser et la thérapie photodynamique dans des cas isolés. Un faible pourcentage (10 % à 20%) est porteur d’une tumeur maligne sous-jacente. L’origine primaire est la peau et les régions adjacentes secondaires peuvent s’étendre de l’urètre, du col de l’utérus, de la vessie, du sein et de l’intestin.

Une option de traitement dans ce cas aurait été de procéder à une intervention chirurgicale, mais cela aurait impliqué une résection étendue avec une cystourethrectomie et des conduits iléaux. La radiothérapie est parfois un traitement de choix en cas de récidive post-chirurgicale. Le traitement combiné avec inclusion de chimiothérapie n’a montré aucun bénéfice clair. Les résultats avec une excision locale étendue posent des taux de survie significativement plus longs par rapport aux interventions radicales.4 9 Pourtant, les thérapies alternatives telles que la prise en charge médicale de l’Imiquimod restent floues et controversées car certaines études ont montré une réponse clinique positive avec une EMPD récurrente de la vulve.7 18

Récemment, un marqueur urothélial spécifique, GATA-3, classé comme hautement sensible et spécifique des carcinomes urothéliaux et mammaires n’a pas réussi à différencier la maladie de Paget vulvaire primaire de la néoplasie intraépithéliale urothéliale pagétoïde.19

Points d’apprentissage

  • Le traitement primaire de la maladie de Paget de la vulve reste la chirurgie, bien que des thérapies alternatives existent et que la prise en charge optimale reste actuellement incertaine.6 7 18

  • Les patientes atteintes de la maladie de Paget extramammaire (EMPD) de la vulve présentent un risque accru de néoplasmes concomitants ou métachroniques et un dépistage et une surveillance de routine (coloscopie, cytologie cervicale, mammographie et cystoscopie) doivent être envisagés.6-10

  • L’EMPD de la vulve est difficile à traiter pour les chirurgiens car la majorité des patients auront de multiples récidives.7 9 12

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