beschrijving

een 84-jarige vrouw presenteerde zich aan de afdeling gynaecologie met een geschiedenis van 9 maanden van vulval pijn, irritatie en bloedingen. Haar medische geschiedenis omvatte Dukes C sigmoid adenocarcinoom, schildklier maligniteit en meerdere medische comorbiditeiten waaronder atriumfibrilleren en ischemische hartziekte. De patiënt was een zware roker. Bij bekkenonderzoek was er een grote erythemateuze plaque die de rechter schaamlippen majora aantastte, en biopten (figuur 1) bevestigden de ziekte van vulval extramammary Paget (EMPD). Topische Imiquimod (TLR-7-remmer) werd aanvankelijk gestart met een minimale respons. De patiënt onderging vervolgens een brede lokale excisie en verschillende lokale recidieven werden in de volgende jaren uitgesneden. Ten slotte had de patiënt 6 jaar na de oorspronkelijke diagnose radicale excisie nodig met een gespleten huidtransplantaatreconstructie. Drie maanden na de radicale procedure klaagde de patiënt over vulvale pijn, hematurie en urethrale spasmen. Cystoscopie van de blaas toonde een trabeculated mucosa met een 1 cm verhoogde bleke laesie. De laesie werd biopsie en bevestigd om terugkerende vulval EMPD met ziekte uitbreiding waarbij Paget ‘ s cellen in de urethra (figuur 2) en de basis van de blaas vertonen. Naar aanleiding van de urologie-evaluatie werd besloten dat zij, gezien de performane status van de patiënt en in overeenstemming met haar wensen, niet in aanmerking kwam voor geavanceerde behandelingsopties zoals radiotherapie. Ze werd daarom verwezen naar palliatieve en pijndiensten voor de beste ondersteunende zorg.

figuur 1

X10 vergroting van Vulval Paget. Biopsie op h&e vlek van de vulva toont aan dat een deel van de huid in overeenstemming is met de typische cellen van Paget met duidelijk afgebakende overvloedige bleke cytoplasma dat mucine bevat, verspreid in de epidermis.

Figuur 2

urethrale Paget X40 vergroting. Biopsie op h&e vlek van de urethra toont een gedeelte van de plaveisellijmvliezen van de urethra met de cellen van Paget en pagetoïde betrokkenheid van de urethrale mucosa in overeenstemming met vulval extramammary Paget ‘ s ziekte met uitbreiding van de blaas en de urethra.

EMPD werd voor het eerst beschreven door Sir James Paget in 1874,1 en het eerste geval van EMPD van de vulva werd gemeld in 1901.2 EMPD van de vulva is een zeldzame intra-epitheliale adenocarcinoom-in-situ afkomstig uit de apocrine zweetklieren met Paget ’s cellen gevonden in andere plaatsen dan de huid van de borst, zoals de genitale regio’ s (labia majora, scrotum, en perianale huid). De vaakst geassocieerde carcinomen zijn apocrine. Vulval EMPD komt het vaakst voor bij postmenopauzale vrouwen in hun vijftiger jaren en vertoont klinisch pruritus en pijn. De laesie presenteert zich meestal als een roze eczematous-achtige laesie met witte eilanden van hyperkeratose en / of rode, schilferige, huilende vlekken.3-6 patiënten kunnen ook asymptomatisch zijn of pijn, bloedingen en chronische jeuk hebben na verschillende mislukte pogingen van vochtinbrengende middelen en topische steroïde crèmes met minimale respons. De diagnose wordt gesteld door huidbiopsie en of immunohistochemie kleuring van GCDFP-15, CK-7, CK-20 en CEA. Pathologisch lijkt EMPD van de vulva op de borstpagina ‘ s van de tepel en tepelhof.7 8

andere factoren die geassocieerd worden met EMPD van de vulva zijn het Kaukasische ras, genetische aanleg, eerdere blootstelling aan straling, verhoogde body mass index en een voorgeschiedenis van hormoonvervangingstherapie.Patiënten met EMPD van de vulva hebben een verhoogd risico op synchrone of metachrone neoplasmata, waaronder cervicale, colorectale en overgangsepitheel carcinomen.7 8 10 daarom worden in sommige gevallen routinematige screening en langdurig toezicht aanbevolen, hoewel er geen duidelijke richtlijnen zijn. Aanbevolen screeningstests om coëxisterende maligniteiten uit te sluiten zijn colonoscopie, cervicale cytologie, mammogram, cystoscopie en/of urinaire cytologie om coëxisterende of onderliggende maligniteiten uit te sluiten.7-10

Differentižle diagnoses van vulval EMPD omvatten psoriasis, linchen simplex chronicus/sclerosus / planus, gedifferentieerde vulval intra-epitheliale neoplasie, plaveiselcelcarcinoom, histiocytose, condylomata acuminata en melanoom.

de prognose is gunstig als de laesie gelokaliseerd is tot epidermis, maar slecht met invasie tot dermis. Eerstelijnsbehandeling omvat vulvectomie en / of brede lokale excisie met brede marges tot 1,5– 2 cm van zichtbare laesie.

recidiefpercentage na chirurgische excisie is naar verluidt 32% 12 en tot 50% -70% van de laesies zullen positieve resectiemarges hebben.Paget ‘ s is ook in geïsoleerde gevallen behandeld met Imiquimod crème of Cidofovir, radiotherapie, laser en fotodynamische therapie. Een klein percentage (10% -20%) draagt een onderliggende maligniteit. Primaire oorsprong is de huid en secundaire aangrenzende gebieden kunnen zich uitstrekken van de urethra, baarmoederhals,blaas, 4 14-17 borst en darm.

een optie voor de behandeling in dit geval zou zijn geweest door te gaan met een operatie, maar dit zou een uitgebreide resectie met cystourethrectomie en ileale leidingen impliceren. Radiotherapie is soms behandeling van keuze in geval van postchirurgische recidief. Combinatiebehandeling met chemotherapie heeft geen duidelijk voordeel aangetoond. De uitkomsten met brede lokale excisie stellen beduidend langere overlevingspercentages tegenover radicale interventies.Toch blijven alternatieve therapieën zoals de medische behandeling van Imiquimod onduidelijk en controversieel, aangezien sommige studies een positieve klinische respons lieten zien met recidiverende EMPD van de vulva.18

onlangs kon een specifieke urotheliale marker, GATA-3, geclassificeerd als zeer gevoelig en specifiek voor urotheliale en borstcarcinomen, geen onderscheid maken tussen primaire vulval Paget ‘ s disease en pagetoïde urotheliale intra-epitheliale neoplasie.19

Learning points

  • primaire behandeling voor de ziekte van Paget van de vulva blijft chirurgie, hoewel alternatieve therapieën bestaan en de optimale behandeling momenteel onduidelijk blijft.6 7 18

  • patiënten met de vulva-ziekte van extramammary Paget (EMPD) hebben een verhoogd risico op gelijktijdige of metachrone neoplasmata en routinematige screening en surveillance (colonoscopie, cervicale cytologie, mammografie en cystoscopie) moet worden overwogen.6-10

  • EMPD van de vulva is moeilijk te behandelen voor chirurgen omdat de meerderheid van de patiënten meerdere recidieven zullen hebben.7 9 12

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.