Descrição

Uma 84-year-old mulher apresentada ao departamento de ginecologia com 9 meses de história da vulva dor, irritação e sangramento. A sua história clínica incluiu adenocarcinoma sigmóide do Dukes c, neoplasia da tiróide e comorbidades médicas múltiplas, incluindo fibrilhação auricular e doença cardíaca isquémica. O paciente fumava muito. No exame pélvico, houve uma grande placa eritematosa afetando a labia majora direita, e biópsias (Figura 1) confirmou a doença de vulval extramammary Paget (EMPD). O imiquimod tópico (inibidor do TLR-7) foi inicialmente iniciado com uma resposta mínima. O paciente então passou por uma ampla excisão local e teve várias recorrências locais excisadas ao longo dos próximos anos. Finalmente, o paciente necessitou de uma excisão radical com uma reconstrução de enxerto de pele dividida 6 anos após o diagnóstico original. Três meses após o procedimento radical, o paciente queixou-se de dor vulval, hematúria e espasmo uretral. A cistoscopia da bexiga revelou uma mucosa trabeculada com uma lesão pálida de 1 cm. A lesão foi biopsiada e confirmada para mostrar vulval recorrente com extensão da doença envolvendo células de Paget na uretra (Figura 2) e na base da bexiga. Na sequência da revisão da Urologia, foi tomada a decisão de que, tendo em conta o estatuto de perforo da paciente e de acordo com os seus desejos, não era elegível para Opções Avançadas de tratamento, como a radioterapia. Ela foi, portanto, referida a serviços paliativos e de dor para os melhores cuidados de suporte.

Figure 1

Vulval Paget’s x10 magnification. A biópsia em H &e a mancha da vulva mostra que uma parte da pele está de acordo com as células típicas de Paget com citoplasma pálido claramente demarcado contendo mucina, espalhada dentro da epiderme.

Figura 2

ampliação x40 do Paget uretral. A biópsia de H&e a mancha da uretra mostra uma secção da mucosa escamosa uretral com células de Paget e envolvimento pagetóide da mucosa uretral de acordo com a doença de Paget vulval extramammary, com extensão envolvendo a bexiga e a uretra.

EMPD foi descrita pela primeira vez por Sir James Paget em 1874,1 e o primeiro caso de EMPD da vulva foi relatado em 1901.2 EMPD da vulva é um adenocarcinoma intra-epitelial raro originário das glândulas sudoríparas apócrinas com células de Paget encontradas em locais que não a pele do peito, como as regiões genitais (labia majora, escroto e pele perianal). Os carcinomas mais frequentemente associados são apócrinos. O EMPD Vulval ocorre mais frequentemente em mulheres pós-menopáusicas nos seus 50 anos e apresenta-se clinicamente com prurido e dor. A lesão apresenta-se tipicamente como uma lesão cor-de-rosa eczematosa com ilhas brancas de hiperqueratose e/ou manchas vermelhas, acinzentadas e chorosas.3-6 doentes podem também ser assintomáticos ou presentes com dor, hemorragia e comichão crónica após várias tentativas mal sucedidas de Hidratantes e cremes esteróides tópicos com resposta mínima. O diagnóstico é feito por biópsia da pele e ou coloração imunohistoquímica de GCDFP-15, CK-7, ck-20 e CEA. Patologicamente, EMPD da vulva assemelha-se a Paget mamária do mamilo e areola.7 8

outros fatores associados com EMPD da vulva incluem raça caucasiana, predisposição genética, exposição prévia à radiação, aumento do Índice de massa corporal e história de terapêutica hormonal de substituição.9

os doentes com EMPD da vulva apresentam um risco aumentado de neoplasias síncronas ou metacronas incluindo carcinomas do colo do útero, colorectal e epitélio de transição.Por conseguinte, foi recomendado o rastreio de rotina em alguns casos e a vigilância prolongada, embora não existam orientações claras. Os testes de rastreio recomendados para excluir doenças malignas co-existentes incluem colonoscopia, citologia cervical, mamografia, cistoscopia e/ou citologia urinária para excluir doenças malignas coexistentes ou subjacentes.7-10

diagnósticos Diferenciais da vulva EMPD inclui psoríase, linchen simplex chronicus/escleroso/planus, diferenciada da vulva neoplasia intra-epitelial, carcinoma de células escamosas, de langerhans, condiloma acuminado e o melanoma.11

prognóstico é favorável se a lesão é localizada na epiderme, mas pobre com invasão à derme. O tratamento de primeira linha inclui a vulvectomia e / ou excisão local larga, com margens largas até 1, 5– 2 cm de distância da lesão visível.

taxa de recorrência após a excisão cirúrgica é supostamente 32% 12 e até 50% -70% das lesões terão margens de ressecção positivas.7 9 13 Paget’s também foi tratado com Imiquimod creme ou Cidofovir, radioterapia, terapia laser e fotodinâmica em casos isolados. Uma pequena percentagem (10% -20%) tem uma malignidade subjacente. A origem primária é a pele e as regiões adjacentes secundárias podem estender-se a partir da uretra, colo do útero, bexiga,4 14-17 peito e intestino.

Uma opção para o tratamento, neste caso, teria sido a de prosseguir com a cirurgia, mas isso teria envolvido uma extensa ressecção com cystourethrectomy, e ileal condutas. A radioterapia é às vezes o tratamento de escolha em casos de recorrência pós-cirúrgica. O tratamento combinado com a inclusão de quimioterapia não revelou benefícios claros. Os resultados com ampla excisão local representam taxas de sobrevivência significativamente mais longas do que as intervenções radicais.No entanto, terapias alternativas, tais como a gestão médica do Imiquimod, permanecem pouco claras e controversas, uma vez que alguns estudos mostraram uma resposta clínica positiva com EMPD recorrente da vulva.7 18

recentemente, um marcador urotelial específico, o GATA-3, classificado como altamente sensível e específico para os carcinomas uroteliais e da mama, não conseguiu diferenciar a doença de Paget do pagetóide primário da neoplasia intra-epitelial urotelial.19

pontos de aprendizagem

  • o tratamento primário para a doença de Paget da vulva continua a ser cirurgia, embora existam terapias alternativas e o tratamento ideal ainda não esteja claro.6 7 18

  • os doentes com doença Paget extramamária (EMPD) da vulva apresentam um risco aumentado de neoplasias concomitantes ou metacronosas e devem ser considerados o rastreio e a vigilância de rotina (colonoscopia, citologia cervical, mamografia e cistoscopia).6-10

  • a DPE da vulva é difícil de tratar para os cirurgiões, pois a maioria dos pacientes terá múltiplas recorrências.7 9 12

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