beskrivning

en 84-årig kvinna presenterade för gynekologiska avdelningen med en 9-månaders historia av vulval ömhet, irritation och blödning. Hennes medicinska historia inkluderade Dukes C sigmoid adenokarcinom, malignitet i sköldkörteln och flera medicinska komorbiditeter inklusive förmaksflimmer och ischemisk hjärtsjukdom. Patienten var en stor rökare. Vid bäckenundersökning fanns en stor erytematös plack som påverkade rätt labia majora, och biopsier (figur 1) bekräftade vulval extramammary Pagets sjukdom (EMPD). Topisk Imiquimod (TLR-7-hämmare) startades initialt med minimalt svar. Patienten genomgick sedan en bred lokal excision och hade flera lokala återfall utskurna under de närmaste åren. Slutligen krävde patienten radikal excision med en delad hudtransplantatrekonstruktion 6 år efter den ursprungliga diagnosen. Tre månader efter det radikala förfarandet klagade patienten på vulval smärta, hematuri och urinrörspasm. Cystoskopi av blåsan avslöjade en trabekulerad slemhinna med en 1 cm upphöjd blek lesion. Lesionen biopsierades och bekräftades för att visa återkommande vulval EMPD med sjukdomsförlängning som involverade Pagets celler i urinröret (figur 2) och blåsans bas. Efter urologigranskningen fattades ett beslut att med tanke på patientens performancestatus och i enlighet med hennes önskemål var hon inte berättigad till avancerade behandlingsalternativ som strålbehandling. Hon hänvisades därför till palliativa och smärttjänster för bästa stödjande vård.

Figur 1

Vulval Pagets X10 förstoring. Biopsi på h&e fläck av vulva visar en del av huden är i linje med typiska Pagets celler med tydligt avgränsad riklig blek cytoplasma innehållande mucin, utspridda i epidermis.

Figur 2

Urethral Pagets x40 förstoring. Biopsi på h& e urinrörets fläck visar en del av urinrörets skivepitelslemhinna med Pagets celler och pagetoid involvering av urinrörets slemhinna i linje med vulval extramammary Pagets sjukdom med förlängning som involverar urinblåsan och urinröret.

EMPD beskrevs först av Sir James Paget i 1874,1 och det första fallet av EMPD av vulva rapporterades i 1901.2 EMPD av vulva är ett sällsynt intraepitelialt adenokarcinom-in-situ med ursprung i apokrina svettkörtlar med Pagets celler som finns på andra platser än bröstets hud, såsom könsregionerna (labia majora, pungen och perianal hud). De vanligaste associerade karcinomerna är apokrina. Vulval EMPD förekommer oftast hos postmenopausala kvinnor i 50-talet och uppvisar kliniskt klåda och ömhet. Lesionen presenterar vanligtvis som en rosa ekosematös lesion med vita öar av hyperkeratos och/eller röda, fläckiga, gråtande fläckar.3-6 patienter kan också vara asymptomatiska eller ha smärta, blödning och kronisk klåda efter flera misslyckade försök med fuktgivare och topiska steroidkrämer med minimal respons. Diagnos görs genom hudbiopsi och eller immunhistokemifärgning av GCDFP-15, CK-7, CK-20 och CEA. Patologiskt, EMPD av vulva liknar Bröst Pagets av bröstvårtan och vårtgården.7 8

andra faktorer associerade med EMPD i vulva inkluderar kaukasisk ras, genetisk predisposition, tidigare strålningsexponering, ökat kroppsmassindex och historia av hormonersättningsterapi.9

patienter med EMPD i vulva har ökad risk för synkrona eller metakrona neoplasmer inklusive livmoderhalscancer, kolorektal och övergångsepitelkarcinom.7 8 10 Därför har rutinmässig screening i vissa fall och långvarig övervakning rekommenderats, även om det inte finns några tydliga riktlinjer. Rekommenderade screeningtester för att utesluta samexisterande maligniteter inkluderar koloskopi, cervikal cytologi, mammogram, cystoskopi och/eller urincytologi för att utesluta samexisterande eller underliggande maligniteter.7-10

differentiella diagnoser av vulval EMPD inkluderar psoriasis, linchen simplex chronicus/sclerosus/planus, differentierad vulval intraepitelial neoplasi, skivepitelcancer, histiocytos, condylomata acuminata och melanom.11

prognosen är gynnsam om lesionen är lokaliserad till epidermis men dålig med invasion till dermis. Första linjens behandling inkluderar vulvektomi och / eller bred lokal excision med breda marginaler upp till 1,5– 2 cm från synlig skada.

återfallsfrekvens efter kirurgisk excision är enligt uppgift 32% 12 och upp till 50% -70% av lesionerna kommer att ha positiva resektionsmarginaler.7 9 13 Pagets har också behandlats med Imiquimod-kräm eller Cidofovir, strålbehandling, laser och fotodynamisk terapi i isolerade fall. En liten andel (10% -20%) bär en underliggande malignitet. Primärt ursprung är hud och sekundära angränsande regioner kan sträcka sig från urinröret, livmoderhalsen, urinblåsan,4 14-17 bröst och tarm.

ett alternativ för behandling i detta fall skulle ha varit att fortsätta med operation, men detta skulle ha inneburit en omfattande resektion med cystouretrektomi och ilealledningar. Strålbehandling är ibland behandling av val i fall av postkirurgisk återfall. Kombinationsbehandling med inkludering av kemoterapi har inte visat någon klar fördel. Resultat med bred lokal excision utgör betydligt längre överlevnadsnivåer jämfört med radikala ingrepp.4 9 ändå förblir alternativa terapier som medicinsk hantering av Imiquimod oklara och kontroversiella eftersom vissa studier visade ett positivt kliniskt svar med återkommande EMPD i vulva.7 18

nyligen har en specifik urotelial markör, GATA-3, klassificerad som mycket känslig och specifik för uroteliala och bröstkarcinom misslyckats med att skilja mellan primär vulval Pagets sjukdom från pagetoid urotelial intraepitelial neoplasi.19

inlärningspunkter

  • primär behandling för Pagets sjukdom i vulva förblir kirurgi, även om alternativa terapier finns och den optimala hanteringen förblir för närvarande oklar.6 7 18

  • patienter med Extramammary Pagets sjukdom (EMPD) i vulva har ökad risk för samtidig eller metakron neoplasmer och rutinmässig screening och övervakning (koloskopi, cervikal cytologi, mammografi och cystoskopi) bör övervägas.6-10

  • EMPD av vulva är svårt att behandla för kirurger som majoriteten av patienterna kommer att ha flera återfall.7 9 12

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.